get it!!!!

UMY in  memoriam "Kangen Banget"

kanan-kiri(icha, trie, may, lita, -, henny)

ne... baru selese praktikum... muka-muka anak baru 2009

    Kanan-kiri (henny, icha, trie, -, lia, -, lita, may)

personil klas B-PSIK UMY 2009 lagi praktikum ANATOMI materinya kalo g salah "Accessories alias alat indra manusia"

MasyaALLAH... ne hari pertama praktikum ANATOMI at Lab. Anatomi FK UMY

wajah baru mahasiswa... kerjaannya fotoan mulu... pake ngajak-ngajak kadafer pula.. hehehe

Slse pretest... masih blm ad yang mikirin hasil... soalnya masih dalam proses dari polos ke oplas mindset.. hihi..

YOU AND ME

INSULIN DEPENDENT DIABETES MELLITUS

INSULIN DEPENDENT DIABETES MELLITUS

                       

A.    Definisi

IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) atau diabetes mellitus Juvenilis Onset atau diabetes Tipe 1 adalah penyakit autoimun yang ditentukan secara genetic dengan gejala-gejala yang pada akhirnya menuju proses bertahap pengrusakan imunologik sel-sel yang memproduksi insulin. Keadaan ini disebabkan oleh kurangnya produksi insulin oleh sel beta pankreas, sehingga individu ini harus mendapatkan insulin pengganti. Sampai saat ini, IDDM masih bersifat idiopatik..

Kerusakan sel beta pankreas atau  penyakit-penyakit yang menggangu produksi insulin dapat menyebabkan timbulnya diabetes tipe 1. Penyebab diabetes tipe 1 diperkirakan terjadi akibat destruksi autoimun  sel-sel beta pulau Langerhans. Individu yang memiliki kecenderungan genetic penyakit ini tampaknya memiliki factor lingkungan yang menginisiasi proses autoimun. Contoh faktor pencetus antara lain; inveksi virus seperti gondongan, rubella, atau sitomegali virus atau CMV kronis. Onset diabetes tipe 1 biasanya dimulai pada umur sekitar 14 tahun di Amerika Serikat, dan oleh sebab  itu, diabete ini di sebut diabetes mellitus Juvenilis

B.     Etiologi

 Kerusakan sel beta pancreas atau penyakit-penyakit yang mengganggu produksi insulin dapat menyebabkan timbulnya diabetes tipe 1. Seperti infeksi virus, dengan memproduksi autoantibody terhadap sel-sel beta, yang akan mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin yang dirangsang oleh glukosa. Meskipun factor herediter juga berperan penting untuk menentukan kerentanan sel beta terhadap gangguan-gangguan tersebut. IDDM murni disebabkan defisiensi insulin secara absolute.

Kelainan berupa disfungsi sel beta dan resistensi insulin merupakan factor etiologi yang bersifat bawaan (genetic). Mengapa individu membentuk antibody terhadap sel-sel pulan Langerhans sebagai respons terhadap factor pencetus tidak diketahui? Salah satu mekanisme yang kemungkinan adalah bahwa terdapat agens lingkungan yang secara antigenis adalah mengubah sel-sel pancreas sehingga menstimulasi pembentukan autoantibody.

Kemungkinan lain adalah para penderita diabetes ini memiliki kesamaan antigen antara sel-sel beta pancreas dan mikroorganisme atau obat tertentu, sehingga system imun gagal dalam mengenal sel pancreas bahwa itu “diri” mereka sendiri. Secara klinis, perjalanan penyakit ini bersifat progressif dan cenderung melibatkan pula gangguan metabolisme lemak ataupun protein. Peningkatan kadar glukosa darah oleh karena utilisasi yang tidak berlangsung sempurna pada gilirannya secara klinis sering memunculkan abnormalitas dari kadar lipid dalam darah.

C.    Gambaran Klinis

·            Poliuria (peningkatan pengeluaran urine) karena air mengikuti glukosa yang keluar melalui urin.

·            Polidipsia (peningkatan rasa haus) akibat volume urine yang sangat besar dan keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi ekstrasel.

·            Rasa lemah dan kelemahan otot akibat katabolisme protein otot dan ketidakmampuan sebagian besar sel untuk menggunakan glukosa sebagai energy.

·            Polifagia (peningkatan rasa lapar) akibat keadaan pascaabsorbtif yang kronis, katabolisme protein dan lemak, dan kelaparan relative sel.

·            Peningkatan infeksi akibat peningkatan konsentrasi glukosa.

·            Gangguan penglihatan yang berhubungan dengan ketidakseimbangan air.

·            Parestesia atau abnormalitas sensasi.

·            Kandidiasis vagina akibat peningkatan glukosa pada secret vagina atau urin.

Penderita diabetes mellitus tipe 1 memperlihatkan kadar glukosa normal sebelum yang terkendali awitan penyakit muncul. Pada masa dahulu, diabetes tipe 1 dianggap penyakit yang secara tiba-tiba dengan sedikit gejala atau yanda. Akan tetapi, saat ini diabetes tipe 1 adalah penyakit yang biasanya berkembang secara perlahan selama beberapa tahun dengan adanya autoantibody terhadap sel-sel beta dan destruksi yang terjadi secara terus-menerus pada diagnosis lanjut.

D.    Pemeriksaan Penunjang

·         Pemeriksaan gula darah sewaktu

·         Glukosa urin

·         Kadar glukosa darah puasa

·         Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)

·         Kadar glukosa darah

E.     Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis terjadi jika lebih dari 90% sel-sel beta menjadi rusak. Pada diabetes mellitus dalam bentuk yang lebih berat, sel-sel beta telah dirusak  semuanya, sehingga terjadi insulinopenia dan semua kelainan metabolic yang berkaitan dengan defisiensi insulin.

Pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 sering memperlihatkan gejala awitan yang eksplosif dengan polidipsia, poliuria, turunnya berat badan, lemah, polifagia, somnolen yang terjadi selama beberapa hari atau beberapa minggu. Pasien dapat menjadi berat dan timbul ketoasidosis, serta dapat meninggal kalau tidak mendapatkan pengobatan segera. Terapi insulin biasanya diperlukan utnuk mengontrol metabolisme dan umumnya penderita peka terhadap insulin.

F.     Epidemiologi

Diduga terdapat sekitar 16 juta kasus diabetes di Amerika Serikat dan setiap tahunnya di diagnosis 600.000 kasus baru. 75%  pasien panderita diabetes akhirnya meninggal karena penyakit vascular. Diabetes merupakan penyebab ketiga kematian di Amerika Serikat dan merupakan penyebab utama kebutaan pada orang dewasa akibat retinopati diabetic. Pada usia yang sama, penderita diabetes paling sering terkena serangan jantung dibanding dengan mereka yang tidak memiliki diabetes.

G.    Komplikasi

·         Ketoasidosis diabetic

Hampir selalu hanya dijumpai pada pengidap diabetes 1, ketoasidosis diabetic merupakan komplikasi akut yang ditandai perburukan semua gejala diabetes. Ketoasidosis diabetic dapat terjadi setelah stress fisik seperti kehamilan atau penyakit akut atau trauma. Kadang-kadang ketoasidosis diabetic merupakan adanya gejala pada diabetes tipe 1.

Kadar glukosa pada ketoasidosis diabetic meningkat dengan cepat akibat glukoneogenesis dan peningkatan penguraian lemak yang progressif. Terjadi poliuria dan dehidrasi.

·         Koma nonketotik Hiperglikemia Hiperosmolar

Juga disebut diabetes nonasidotik hiperrosmolar, koma nonketotik hiperglikemik hiperrosmolar merupakan komplikasi akut yang dijumpai pada pengidap diabetes tipe 2. Kondisi ini juga merupakan petunjuk perburukan penyakit secara drastic.

·         Fenomena Fajar

Adalah hiperglikemia pada pagi hari (antara jam5-9 pagi) yang tampaknya disebebkan oleh peningkatan sirkadian kadar glukosa pada pagi hari. Fenomena ini dapat dijumpai pada penderita diabetes tipe 1 atau tipe 2.

·         Hipoglikemia

Pengidap diabetes tipe 1 dapat mengalami komplikasi akibat hipoglikemia setelah injeksi insulin. Gejala yang mungkin terjadi adalah hilangnya kesadaran, koma dapat terjadi pada hipoglikemia berat.

·         Efek somogyi

Efek somogyi merupakan kompolikasi akut yang ditandai penurunan uniq kadar glukosa darah di malam hari, kemudian di pagi hari kadar glukosa kembali meningkat diikuti peningkatan ribbon pada paginya. Penyebab hipoglikemia malam hari kemungkinan besar berkaitan dengan penyuntikkan insulin di sore harinya. Hipoglikemia itu sendiri kemudian menyebabkan peningkatan glukogon, katekolamin, kortisol, dan hormone pertumbuhan.

·         System kardiovaskular

Diabetes mellitus jangka panjang member dampak yang parah kesistem kardiovaskular, dipengaruhi oleh diabetes mellitus kronis. Terjadi kerusakan mikrovaskular di arteio kecil, dan venula. Kerusakan makrovaskular terjadi di arteri besar dan sedang. Semua organ dan jaringan di tubuh akan terkena akibat dari gangguan mikro dan makrovaskular ini.

·         Gangguan penglihatan

Komplikasi jangka panjang diabetes yang sering di jumpai adalah gangguan penglihatan. Ancaman paling serius pada penglihatan adalah retinopati, atau kerusakan pada retina karena tidak mendapatkan oksigen. Retina adalah jaringan yang sangat aktif bermetabolisme dan pada hipoksia kronis akan mengalami kerusakan secara progressif dalam struktur kapilernya, membentuk mikro aneurisma, dan memperlihatkan bercak-bercak pendarahan.

·         Kerusakan ginjal

Diabetes mellitus kronis yang menyebabkan kerusakan ginjal sering di jumpai, dan nefropati diabetic adalah penyebab nomor satu gagal ginjal. Di ginjal, yang paling parah mengalami kerusakan adalah kapiler glomerulus akibat hipertensi dan glukosa plasma yang tinggi menyebabkan penebalan membrane basal dan pelebaran glomerulus. Lesi-lesi sklerotik nodular, yang disebut nodul kimmelstiel-Wilson, terbentuk di glomerulus sehingga semakin menghambat aliran darah dan akibatnya merusak nefron.

·         Sistem saraf perifer

Diabetes mellitus merusak system saraf perifer, termasuk komponen sensorik dan motorik divisi somatic dan otonom. Penyakit saraf yang disebut neuropati diabetic. Neuropati diabetic disebabkan hipoksia kronis sel-sel saraf yang dilkronis serta efek hiperglikemia, termasuk hiperglikosilasi protein yang melibatkan system saraf.

H.    Penatalaksanaan

·         Insulin; diabetes tipe 1 memerlukan terapi insulin. Berbagai jenis insulin dengan sumber dan kejernihan yang berbeda-beda tersedia. Saat ini, insulin manusia paling banyak digunakan karena efek samping dan komplikasi yang lebih sedikit. Preparat insulin juga berbeda-beda waktu awitan kerja, waktu puncak kerja, dan lama kerja. Injeksi insulin biasanya diberikan subcutan 1-4x sehari setelah kadar glukosa darah basal diukur. Penelitian memperlihatkan manfaat yang definitive injeksi insulin yang lebih sering, individu direkomendasikan memeriksa kadar glukosa plasmanya dengan sering dan menggunakan setidaknya 3-4 injeksi sehari. Pemeriksaan kadar glukosa yang lebih sering diperlukan jika ada perubahan aktifitas, selama periode pertumbuhan, kehamilan, atau jika individu sedang sakit.

·         Perencanaan diet; regimen diet biasanya dihitung perindividu, bergantung kebutuhan, pertumbuhan, penurunan berat badan yang diinginkan(biasanya untuk diabetes tipe 2), dan tingkat aktivitas.

·         Olahraga; program olahraga digabung dengan penurunan berat badan telah memperlihatkan peningkatan sensitivitas insulin dan menurunkan kebutuhan terhadap intervasi farmakologi.

·         Intervensi farmakologis lain; obat antihipertensi dipertimbangkan unutk digunakan  diantara intervensi farmakologi semua pengidap diabetes. Untuk pasien diabetes, tekanan darah sebaiknya lebih rendah dari populasi non diabetic, tekanan darah sistolik diatas 105mmHg dapat dianggap tinggi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton & Hall.2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Penebit EGC : Jakarta
2. Price & Wilson. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit edisi 6. Penerbit EGC : Jakarta
3. Baron.2000. Kapita Selekta Patologi Klinik. Penerbit EGC : Jakarta

GANGGUAN TIROID

BAB 1 PENDAHULUAN

ENDOKRIN

”GANGGUAN TIROID”

1.1. Latar Belakang

Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul diverticulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang berasal dari foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. Dengan demikian, kegagalan menutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid yang letaknya abnormal yang disebut persistensi duktus tiroglosus.

Persistensi duktus tiroglosus dapat berupa kista duktus tiroglosus, tiroid lingual atau tiroid servikal. Sedangkan desensus yang terlalu jauh akan menghasilkan tiroid substernal. Sisa ujung kaudal duktus tiroglosus ditemukan pada lobus piramidalis yang menempel di isthmus tiroid. Branchial pouch keempatpun ikut membentuk bagian kelenjar tiroid, dan merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin.

1.2.      Learning Objective

1.2.1.      Apa definisi kelenjar tiroid?

1.2.2.      Bagaimana anatomi kelenjar tiroid apa saja hormone-hormon yang disekresikan ?

1.2.3.      Bagaimana fisiologi kelenjar tiroid?

1.2.4.      Apa saja fungsi kelenjar tiroid?

1.2.5.      Jenis-jenis gangguan yang terjadi pada kelenjar tiroid?

1.3.     Tujuan

1.3.1.      Untuk mengetahui dan memahami definisi kelenjar tiroid

1.3.2.      Untuk mengetahui dan memahami anatomi kelenjar tiroid

1.3.3.      Untuk memahami dan memahami fisiologi kelenjar tiroid

1.3.4.      Untuk mengetahui dan memahami jenis-jenis hormon yang disekresikan oleh kelenjar tiroid

1.3.5.      Untuk mengetahui dan memahami fungsi dari kelenjar tiroid

1.3.6.      Untuk mengetahui dan memahami gangguan yang terjadi pada kelenjar tiroid

1.4.     Manfaat

1.4.1.      Sebagai bahan pembelajaran bagi kami “kelompok 4” khususnya untuk dapat lebih memantapkan kemampuan menyusun hasil laporan tutorial dalam menjalani proses pembelajarn di Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar Mataram

1.4.2.      Laporan hasil tutorial ini kami harapkan dapat bermanfaat sebagai salah satu sumber pembelajaran untuk menunjang kebutuhan materi kuliah bagi teman-teman 

BAB II PEMBAHASAN

1.1. Landasan Teori

Kelenjar tiroid terletak tepat di bawah laring pada kedua sisi dan sebelah anterior trakea, merupakan salah satu kelenjar endokrin terbesar, normalnya memiliki berat 10 sampai 20 gram pada orang dewasa. 

Tiroid menyekresikan dua macam hormone utama, yakni tiroksin (T₄) dan triiodotironin (T₃). Kedua hormone ini sangat meningkatkan kecepatan metabolisme tubuh. Kekurangan total sekresi tiroid biasanya menyebabkan penurunan kecepatan metabolisme basal kira-kira 40 sampai 50 persen di bawah normal, dan bila kelebihan sekresi tiroid sangat hebat dapat meningkatkan kecepatan metabolisme basal sampai setinggi 60 sampai 100 persen di atas normal. Sekresi kelenjar tiroid terutama  diatur oleh hormone perangsang tiroid (Thyroid-stimulating hormone-TSH) yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior. zKelenjar tiroid juga menyekresikan kalsitonin, hormmon yang penting bagi metabolisme kalsium.

Kira-kira 93 % hormone-hormon aktif metabolisme yang disekresikan oleh kelenjar tiroid adalah tiroksin dan 7 % adalah triiodotironin. Akan tetapi, hampir semua tiroksin akhirnya akan diubah menjadi triiodotironin di dalam jaringan, sehingga secara fungsional keduanya bersifat penting. Secar kualitatif, fungsi kedua hormon sama, tetapi keduanya berbeda dalam kecepatan dan intensitas kerjanya. Triiodotironin kira-kira empat kali lebih kuat daripada tiroksin, namun jumlahnya di dalam darah jauh lebih sedikit dan keberadaannya di dalam darah jauh lebih singkat daripada tiroksin.

1.2.   Skenario 1

Gangguan Tiroid

“Seorang wanita usia 30 tahun dating ke poliklinik rumah sakit, mengeluh jantung berdebar sejak satu bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan berat badan terus menurun sejak sakit, mudah lelah, lemas, dan diare. Keluhan lelah dan lemas dikeluhkan tiap saat tanpa dipengaruhi aktivitas maupun posisi pasien. Pasien mengaku benjolan terdapat pada lehernya namun tidak dirasakan sakit. Benjolan dirasakan semakin membesar sejak 3 bulan lalu. Pasien juga mengeluhkan dada berdebar, sering berkeringat, susah tidur, gelisah, kadang mencret dan gemetaran. Keluhan sesak dan batuk lama disangkal pasien. Pada pemeriksaan didapatkan TD 130/80 mmHG, HR 120x/menit, RR 24x/menit, T 37⁰C, dokter akan melakukan pemeriksaan fisik leher (tiroid) dan pemeriksaan penunjang.”

1.3.   Terminologi

a.       Kelenjar tiroid  adalah salah satu kelenjar terbesar yang mensekresikan hormone tiroid yang berperan dalam proses metabolisme di dalam tubuh.

1.4. Keyword

a.       Wanita berusia 30 tahun

b.      Jantung berdebar sejak 1 bulan yang lalu

c.       Berat badan terus menurun

d.      Mudah lelah, lemas, dan diare tanpa sebab

e.       Benjolan pada leher (tidak dirasakan sakit) sejak 3 bulan yang lalu

f.       Susah tidur, sering berkeringat, gelisah, dan gemetaran

g.      Vital sign : TD=130/80 mmHg, HR=120 x/menit, RR=24x/ menit, T=370C

1.5.  Permasalahan

1.5.1.      Mengapa pasien mengeluh jantung berdebar?

1.5.2.      Apa yang menyebabkan adanya benjolan pada leher sejak 3 bulan yang lalu dan bagaimana mekanisme pembengkakannya?

1.5.3.      Apa yang menyebabkan wanita tersebut mudah lelah, lemas, dan diare tanpa sebab?

1.5.4.      Apa yang menyebabkan pasien mengeluhkan berat badan turun?

1.5.5.      Apa penyebab pasien tersebut susah tidur, sering berkeringat, dan gelisah?

1.5.6.      Mengapa benjolan pada leher pasien tersebut tidak terasa sakit?

1.6. Pembahasan Learning Objective

1.6.1.      Definisi kelenjar tiroid

Kelenjar tiroid adalah salah satu kelenjar terbesar yang mensekresikan hormone tiroid yang berperan dalam proses metabolisme di dalam tubuh.

1.6.2.      Anatomi dan histologi kelenjar tiroid

a)      Kelenjar tiroid merupakan kelenjar berwarna merah kecoklatan yang kaya akan vascularisasi.

b)       Terletak di anterior cartilago thyroidea di bawah laring setinggi vertebra cervicalis 5 (C5) sampai vertebra thorakalis 1(T1).

c)      Kelenjar ini terselubungi lapisan pretracheal dari fascia cervicalis dan terdiri atas 2 lobus, yakni lobus dextra dan lobus sinistra yang dihubungkan oleh isthmus.

d)     Berat kelenjar tiroid  dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium. Kelenjar tiroid sedikit lebih berat pada wanita terutama saat menstruasi dan hamil.

e)       Lobus kelenjar tiroid seperti kerucut. Ujung apikalnya menyimpang ke lateral ke garis oblique pada lamina cartilago thyroidea dan basisnya setinggi cartilago trachea 4-5.

f)       Setiap lobus berurutan 5x3x2 cm. Isthmus menghubungkan bagian bawah kedua lobus, walaupun terkadang pada beberapa orang tidak ada.

v  Secara embriologi tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah:

a)      Kelenjar tiroid mulanya merupakan dua buah tonjolan dari dinding depan bagian tengah farings, yang terbentuk pada usia kelahiran 4 minggu. Tonjolan pertama disebutpharyngeal pouch, yaitu antara arcus brachialis 1 dan 2. Tonjolan kedua pada foramen ceacum, yang berada ventral di bawah cabang farings I.

b)      Pada minggu ke-7, tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui saluran yang disebutductus thyroglossus.

c)      Kelenjar tiroid akan mencapai kematangan pada akhir bulan ke-3, dan ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7.

d)     Namun pada kelainan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah (ductus thyroglossus/lingua thyroid) dan pada bagian leher yang lain.

v Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri:

a)      A. thyroidea superior (arteri utama)

b)      A. thyroidea inferior (arteri utama)

c)      Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung dari aorta atau A. anonyma.

v Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama:

a)      V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna)

b)      V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna)

c)      V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri)

v Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan:

a)      Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis

b)      Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis

Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior.

v Persarafan kelenjar tiroid:

a)      Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior

b)      Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus)

N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak).

v Vaskularisasi

Kelenjar tiroid disuplai oleh arteri tiroid superior, inferior, dan terkadang juga arteri tiroidea ima dari a. brachiocephalica atau cabang aorta. Arterinya banyak dan cabangnya beranastomose pada permukaan dan dalam kelenjar, baik ipsilateral maupun kontralateral.

Tiroid superior menembus fascia tiroid dan kemudian bercabang menjadi cabang anterior dan posterior. Cabang anterior mensuplai permukaan anterior kelenjar dan cabang posterior mensuplai permukaan lateral dan medial. tiroid inferior mensuplai basis kelenjar dan bercabang ke superior (ascenden) dan inferior yang mensuplai permukaan inferior dan posterior kelenjar.Sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior.

v Sistem Limfatik

Pembuluh limfe tiroid terhubung dengan plexus tracheal dan menjalar sampai nodus prelaringeal di atas isthmus tiroid dan ke nodus pretracheal serta paratracheal. Beberapa bahkan juga mengalir ke nodus brachiocephal yang terhubung dengan tymus pada mediastinum superior.

v  Histologi kelenjar tiroid parenkim kelenjar ini terdiri atas :

a)      Folikel-folikel dengan epithetlium simplex kuboideum yang mengelilingi suatu massa koloid. Sel epitel tersebut akan berkembang menjadi bentuk kolumner katika folikel lebih aktif (seperti perkembangan otot yang terus dilatih).

b)      Cellula perifolliculares (sel C) yang terletak di antara beberapa folikel yang berjauhan.

Sel-sel darah merah

[Type a quote from the document or the summary of an interesting point. You can position the text box anywhere in the document. Use the Drawing Tools tab to change the formatting of the pull quote text box.]

Sel epitel kuboid

koloid

Epitel kuboit

Kelenjar tiroid terdiri atas banyak sekalli folikel-folikel yang tertutup (diameternya antara 100-300 mikrometer) yang dipenuhi dengan bahan sekretorik yang di sebut koloid dan dibatasi oleh sel0sel kuboid yang mengeluarkan hormonnya ke bagian folikel itu. Unsur utama dari koloid adalah glikoprotein tiroglobulin besar, yang mengandung hormon tiroid di dalam molekul-molekulnya. Begitu hormone yang disekresikan sudah masuk ke dalam folikel, hormone itu harus diabsorbsi kembali melalui epitel folikel ke dalam darah, sebelum dapat berfungsi dalam tubuh. Setiap menitnya jumlah aliran darah di dalam kelenjar tiroid kira-kira lima kali lebih besar daripada berat kelenjar tiroid itu sendiri, yang merupakan suplai darah yang sama besarnya dengan bagian lain dalam tubuh, dengan pengecualian korteks adrenal.

1.6.3.      Fisiologi kerja kelenjar tiroid

v Nasib Yodium yang Ditelan

Yodium dapat diperoleh dari makanan laut atau garam beyodium (garam yang ditambah yodium). Yodium merupakan mikromeneral karena diperlukan tubuh dalam jumlah sedikit, yaitu 50 mg/tahun atau 1 mg/minggu. Yodium yang masuk ke oral akan diabsorbsi dari sistem digesti tubuh ke dalam darah. Biasanya, sebagian besar iodida tersebut dengan cepat dikeluarkan oleh ginjal, tetapi hanya setelah kira-kira satu perlimanya dipindahkan dari sirkulasi darah oleh sel-sel kelenjar tiroid secara selektif dan digunakan untuk sitesis hormon.

v Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid

1.   Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.

2.   Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase.

3.   Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase).

4.   Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.

5.   Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel.

6.   Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini dibantu oleh TSH.

7.   MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan dalam proses ini.

8.   Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi.

v Pengangkutan Tiroksin dan Triiodotirosin ke Jaringan

Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.

v Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:

1.      TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah.

2.      Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3.

3.      TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.

Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan, melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.

1.6.4.      Fungsi kelenjar tiroid

1.      Meningkatkan transkripsi gen ketika hormon tiroid (kebanyakan T3) berikatan dengan reseptornya di inti sel.

2.      Hormon tiroid meningkatkan aktivitas metabolik selular

3.      Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria sehingga pembentukkan ATP (adenosin trifosfat) meningkat.

4.      Meningkatkan transfor aktif ion melalui membran sel.

5.      Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak, terutama pada masa janin. Tiroid memproduksi hormon yang berpengaruh pada pertumbuhan tulang. Di samping itu, juga mengontrol tingkat kalsium dengan kalsitonin—hormon yang mengatur pergerakan kalsium ke dalam tulang. Kerja tiroid berlawanan dengan kerja dari hormon paratiroid yang bersifat meningkatkan pembongkaran kalsium dari tulang. Efek dari hormon pertumbuhan dari kelenjar pituitari tidak berarti tanpa adanya tiroksin.

6.      Meningkatkan lipolysis

7.      Meningkatkan kebutuhan vitamin

8.      Meningkatkan laju metabolism basal.

9.      Menurunkan berat badan

10.  Meningkatkan aliran dan curah jantung, frekuensi jantung, kekuatan jantung, tekanan arteri normal, dan pernapasan.

11.  Meningkatkan motilitas saluran cerna

12.  Merangsang siastem saraf pusat

13.  Tremor Otot

Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid

Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi hifofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH.

TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid:

1.      Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut.

2.      Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak delapan kali normal.

3.      Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid.

4.      Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid.

5.      Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel kuboid menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.

1.6.5.      Gangguan yang terjadi pada kelenjar tiroid

1. Hipertiroid

·         Definisi

Hipertiroidisme (Hyperthyrodism) adalah keadaan disebabkan oleh kelenjar tiroid bekerja secara berlebihan sehingga menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan di dalam darah. Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme yang paling berat mengancam jiwa, umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau Struma multinodular toksik, dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi, operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi, penghentian obat anti tiroid, ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru, penyakit serebrovaskular / strok, palpasi tiroid terlalu kuat.

Kondisi ini terjadi karena kelenjar tiroid terlalu aktif menghasilkan hormon sehingga jumlah yang beredar di dalam darah menjadi berlebih. Penyebabnya bisa karena penyakit Graves, pengeluaran yang abnormal dari TSH (thyroid stimulating hormone), tiroiditis (peradangan kelenjar tiroid) dan konsumsi yodium berlebih. Hipertiroid merupakan acuan dalam menetapkan gejala dan tanda-tanda yang berkaitan dengan produksi hormon tiroid yang berlebihan yang biasanya ditandai dengan timbulnya penyakit gondok.

·         Beberapa Jenis Kondisi Hipertiroid

a)      Graves’ Disease

Kondisi yang disebabkan oleh adanya gangguan pada sistem kekebalan tubuh dimana zat antibodi menyerang kelenjar tiroid, sehingga menstimulasi kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid terus menerus. Graves’ disease lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pria, gejalanya dapat timbul pada berbagai usia, terutama pada usia 20 – 40 tahun. Faktor keturunan juga dapat mempengaruhi terjadinya gangguan pada sistem kekebalan tubuh, yaitu dimana zat antibodi menyerang sel dalam tubuh itu sendiri.

b)      Nodular Thyroid disease

Pada kondisi ini biasanya ditandai dengan kelenjar tiroid membesar dan tidak disertai dengan rasa nyeri. Penyebabnya pasti belum diketahui. Tetapi umumnya timbul seiring dengan bertambahnya usia.

c)      Subacute Thyroiditis

Ditandai dengan rasa nyeri, pembesaran kelenjar tiroid dan inflamasi, dan mengakibatkan produksi hormon tiroid dalam jumlah besar ke dalam darah. Umumnya gejala menghilang setelah beberapa bulan, tetapi bisa timbul lagi pada beberapa orang.

d)     Postpartum Thyroiditis

Timbul pada 5 – 10% wanita pada 3 – 6 bulan pertama setelah melahirkan dan terjadi selama 1 -2 bulan. Umumnya kelenjar akan kembali normal secara perlahan-lahan.

Walaupun ada beberapa jenis kondisi hipertiroid, umumnya setiap pasien merasakan gejala yang sama. Dikarenakan metabolisme tubuh meningkat, pasien biasanya merasakan panas dan berkeringat lebih banyak dibandingkan orang lain. Mereka merasa kelelahan namun sulit tidur.Tangan gemetaran dan denyut jantung tidak normal. Pada beberapa kasus, pasien juga mengalami sesak napas, nyeri di dada dan otot terasa lemas.

Gejala pada tiap orang berbeda-beda. Meskipun sebagian besar gejala hipertiroid cukup mengganggu, namun sebagian besar tidak mengancam nyawa, kecuali bagi penderita penyakit jantung. Pada kasus ini, hipertiroid yang tidak ditangani dengan baik dapat berdampak buruk bagi jantung, dan dapat menyebabkan gagal jantung, detak jantung yang tidak normal atau ritme jantung tidak normal. Hipertiroid bahkan dapat menyebabkan osteoporosis.

·         Hormon Tiroid

Hormon yang terdiri dari asam amino yang mengawal kadar metabolisme. Penyakit Grave, penyebab tersering hipertiroidisme, adalah suatu penyakit otoimun yang biasanya ditandai oleh produksi otoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid. Otoantibodi IgG ini, yang disebut immunooglobulin perangsang tiroid (thyroid-stimulating immunoglobulin), meningkatkan pembenftukan HT, tetapi tidak mengalami umpan balik negatif dari kadar HT yang tinggi. Kadar TSH dan TRH rendah karena keduanya berespons terhadap peningkatan kadar HT. 

Penyebab penyaldt Grave tidak diketahui, namun tampaknya terdapat predisposisi genetik terhadap penyakit otoimun, Yang paling sering terkena adalah wanita berusia antara 20an sampai 30an. Gondok nodular adalah peningkatan ukuran kelenjar tiroid akibat peningkatan kebutuhan akan hormon tiroid. Peningkatan kebutuhan akan hormon tiroid terjadi selama periode pertumbuhan atau kebutuhan metabolik yang tinggi misalnya pada pubertas atau kehamilan. Dalarn hal ini, peningkatan HT disebabkan oleh pengaktivan hipotalamus yang didorong oleh proses metabolisme tubuh sehingga disertai oleh peningkatan TRH dan TSH. Apabila kebutuhan akan hormon tiroid berkurang, ukuran kelenjar tiroid biasanya kembali ke normal. Kadang-kadang terjadi perubahan yang ireversibel dan kelenjar tidak dapat mengecil. Kelenjar yang membesar tersebut dapat, walaupun tidak selalu, tetap memproduksi HT dalm jumlah berlebihan. Apabila individu yang bersangkutan tetap mengalami hipertiroidisme, maka keadaan ini disebut gondok nodular toksik. Dapat terjadi adenoma, hipofisis sel-sel penghasil TSH atau penyakit hipotalamus, walaupun jarang.

·         Klasifikasi

Hipertiroidisme (Tiroktosikosis) di bagi dalam 2 kategori :

1)            Kelainan yang berhubungan dengan Hipertiroidisme

2)            Kelainan yang tidak berhubungan dengan Hipertiroidisme

·         Penyebab Hipertiroidisme

Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif HT terhadap pelepasan keduanya. Hipertiroidisme akibat rnalfungsi hipofisis memberikan gambamn kadar HT dan TSH yang finggi. TRF akan Tendah karena uinpan balik negatif dari HT dan TSH. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT yang finggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan.
1. Penyebab Utama

a)       Penyakit Grave

b)       Toxic multinodular goitre

c)       Solitary toxic adenoma

2. Penyebab Lain

a)       Tiroiditis

b)       Penyakit troboblastis

c)       Ambilan hormone tiroid secara berlebihan

d)       Pemakaian yodium yang berlebihan

e)       Kanker pituitari

f)        Obat-obatan seperti Amiodarone

·         Gejala-gejala Hipertiroidisme

a)       Peningkatan frekuensi denyut jantung.

b)       Peningkatan tonus otot, tremor, iritabilitas, peningkatan kepekaan terhadap katekolamin.

c)       Peningkatan laju metabolisme basal, peningkatan pembentukan panas, intoleran terhadap panas, keringat berlebihan.

d)       Penurunan berat, peningkatan rasa lapar (nafsu makan baik).

e)       Peningkatan frekuensi buang air besar.

f)        Gondok (biasanya), yaitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid.

g)       Gangguan reproduksi.

h)       Tidak tahan panas.

i)         Cepat letih.

j)        Tanda bruit.

k)       Haid sedikit dan tidak tetap.

l)         Pembesaran kelenjar tiroid.

m)     Mata melotot (exoptalmus).

·          Diagnosa
Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini :
Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid.

a)       TSH (Tiroid Stimulating Hormone)

b)       Bebas T4 (tiroksin)

c)       Bebas T3 (triiodotironin)

d)       Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrabunyi untuk memastikan pembesaran kelenjar tiroid

e)       Tiroid scan untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid

f)        Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum

g)       Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia

·         Komplikasi

Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106 oF), dan, apabila tidak diobati, kematian.

Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid. Krisis tiroid: mortalitas.

2.      Hipotiroid

·         Definisi

Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormon tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema. 

·         Etiologi
Penyebab yang paling sering ditemukan adalah tiroiditis Hashimoto. Pada tiroiditis Hashimoto, kelenjar tiroid seringkali membesar dan hipotiroidisme terjadi beberapa bulan kemudian akibat rusaknya daerah kelenjar yang masih berfungsi. Penyebab kedua tersering adalah pengobatan terhadap hipertiroidisme. Baik yodium radioaktif maupun pembedahan cenderung menyebabkan hipotiroidisme. Kekurangan yodium jangka panjang dalam makanan, menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme goitrosa). Kekurangan yodium jangka panjang merupakan penyebab tersering dari hipotiroidisme di negara terbelakang. 

·         Gejala

a.       Ekspresi wajah menjadi tumpul

b.      Suara menjadi serak dan berbicara menjadi lambat

c.       Kelopak mata menutup dan wajah menjadi bengkak

d.      Banyak penderita yang mengalami penambahan berat badan

e.       Sembelit dan tidak tahan terhadap cuaca dingin.

f.       Rambut menjadi tipis, kasar dan kering

g.      Kulit menjadi kasar, kering, bersisik dan menebal. 

h.      Banyak penderita yang mengalami sindroma terowongan karpal.

i.        Denyut nadi bisa melambat

j.        Ttelapak tangan dan telapak kaki tampak agak oranye (karotenemia) dan alis mata bagian samping mulai rontok.

k.       Beberapa penderita, terutama yang berusia lanjut, menjadi pelupa, bingung dan pikun. 

Jika tidak diobati, pada akhirnya akan terjadi anemia dan gagal jantung.
Keadaan ini bisa berkembang menjadi stupor atau koma (koma miksedema). Keadaan ini bisa berakibat fatal; pernafasan menjadi lambat, penderita mengalami kejang dan aliran darah ke otak berkurang.  Koma miksedema bisa dipicu oleh: 

Ø  Cuaca dingin 

Ø  Infeksi 

Ø  Trauma

Ø   Obat-obatan (misalnya obat penenang yang menekan fungsi otak). 

·         Diagnosa
Pemeriksaan fisik menunjukkan tertundanya pengenduran otot selama pemeriksaan refleks. Penderita tampak pucat, kulitnya kuning, pinggiran alis matanya rontok, rambut tipis dan rapuh, ekspresi wajahnya kasar, kuku rapuh, lengan dan tungkainya membengkak serta fungsi mentalnya berkurang. Tanda-tanda vital menunjukkan perlambatan denyut jantung, tekanan darah rendah dan suhu tubuh rendah. Pemeriksaan rontgen dada bisa menunjukkan adanya pembesaran jantung. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui fungsi tiroid biasanya menunjukkan kadar T4 yang rendah dan kadar TSH yang tinggi. 

·         Penatalaksanaan
Hipotiroidisme diobati dengan menggantikan kekurangan hormon tiroid, yaitu dengan memberikan sediaan per-oral (lewat mulut). Yang banyak disukai adalah hormon tiroid buatan T4. Bentuk yanglain adalah tiroid yang dikeringkan (diperoleh dari kelenjar tiroid hewan). Pengobatan pada penderita usia lanjut dimulai dengan hormon tiroid dosis rendah, karena dosis yang terlalu tinggi bisa menyebabkan efek samping yang serius. Dosisnya diturunkan secara bertahap sampai kadar TSH kembali normal. Obat ini biasanya terus diminum sepanjang hidup penderita. Dalam keadaan darurat (misalnya koma miksedem), hormon tiroid bisa diberikan secara intravena. 

·         Tabel DD

No	Gejala	Hipertiroid	Hipotiroid
1	Dada berdebar
2	Berat badan turun
3	Lelah
4	Lemas
5	Diare
6	Benjolan pada leher
7	Sering berkeringat
8	Gelisah
9	Gemetaran
10	Vital Sign TD 130/80mmHg HR 120x/menit T 370C RR 24x/menit

Dari perbandingan diagnosis differensial didapatkan diagnosis utama pasien berdasarkan scenario 4 “Nyeri Sendi” ialah Hipertiroid.  Yang mana dalam scenario membuktikan pasien menderita penyakit hipertiroid yakni dengan manifestasi klinis mengeluh jantung berdebar sejak satu bulan yang lalu, berat badan terus menurun sejak sakit, mudah lelah, lemas, dan diare. Keluhan lelah dan lemas dikeluhkan tiap saat tanpa dipengaruhi aktivitas maupun posisi pasien. Terdapat benjolan pada leher namun tidak dirasakan sakit. Pasien juga mengeluhkan dada berdebar, sering berkeringat, susah tidur, gelisah, kadang mencret dan gemetaran. Keluhan sesak dan batuk lama disangkal pasien. Pada pemeriksaan didapatkan TD 130/80 mmHG, HR 120x/menit, RR 24x/menit, T 37⁰C.

BAB III PENUTUP

·         Kesimpulan

Kelenjar tiroid  adalah salah satu kelenjar terbesar yang mensekresikan hormone tiroid yang berperan dalam proses metabolisme di dalam tubuh. Tiroid menyekresikan dua macam hormone utama, yakni tiroksin (T₄) dan triiodotironin (T₃). Kedua hormone ini sangat meningkatkan kecepatan metabolisme tubuh. Sekresi kelenjar tiroid terutama  diatur oleh hormone perangsang tiroid (Thyroid-stimulating hormone-TSH) yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior. Gangguan yang terjadi pada kelenjar tiroid meliputi hipertiroid yakni suat keadaan disebabkan oleh kelenjar tiroid bekerja secara berlebihan sehingga menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan di dalam darah dan hipotiroid adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormon tiroid.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Guyton, Arthur C dan John E Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, E/11. Jakarta: EGC.

2.      Sudoyo, Aru W. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, E/5, .jilid III. Jakarta:Interna Publishing

3.      Mansjoer, A. 2009.Kapita Selekta Kedokteran, edisi ketiga, jilid 1. Jakarta:Media Aeskulapius

4.      Murray, Robert K et al. 2003. Biokimia Harper, E/25. Jakarta: EGC

5.      Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Kedokteran: Dari Sel Ke Sistem, E/2. Jakarta: EGC.